Berechnen Sie die Grundpauschale im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich der gesetzlichen Krankenversicherung. Ermitteln Sie die standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten und den kassenspezifischen Ausgleichsbetrag gemäß § 12 RSAV i.V.m. §§ 266–270 SGB V.
Rechtsgrundlage
- § 12 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) ↗
Grundpauschale im GKV-Risikostrukturausgleich
Gültig ab: 1. 1. 2026
- § 266 Sozialgesetzbuch V (SGB V) ↗
Risikostrukturausgleich — gesetzliche Grundlage im SGB V
Gültig ab: 1. 1. 2026
- § 267 Sozialgesetzbuch V (SGB V) ↗
Datenerhebung und Datenübermittlung für den RSA
Gültig ab: 1. 1. 2026
Kurz zum Thema
Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist das zentrale Finanzausgleichsinstrument der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland. Er wurde 1994 eingeführt, um den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen zu ermöglichen, ohne dass Kassen mit überdurchschnittlich vielen kranken Versicherten systematisch benachteiligt werden. Seit der Reform von 2009 ist der RSA morbiditätsorientiert (Morbi-RSA): Er berücksichtigt nicht nur Alter und Geschlecht der Versicherten, sondern auch deren Krankheitslast anhand von rund 80 definierten Krankheitsgruppen.
Grundpauschale und Berechnungsmethodik
Die Grundpauschale bildet den Ausgangswert der RSA-Berechnung. Sie ergibt sich als Quotient aus den gesamten standardisierten Leistungsausgaben aller gesetzlichen Krankenkassen und der Gesamtzahl der Versicherten. Die Standardisierung der Leistungsausgaben eliminiert kassenspezifische Effekte und schafft eine einheitliche Vergleichsbasis. Auf die Grundpauschale werden dann morbiditätsorientierte Zu- und Abschläge aufgerechnet, die den individuellen Risikomix der jeweiligen Kasse widerspiegeln. Kassen mit überdurchschnittlich kranken Versicherten erhalten Zuschläge, Kassen mit günstigerer Risikostruktur erhalten weniger als die Grundpauschale.
Gesundheitsfonds und Zuweisungen
Die Mittel für den RSA stammen aus dem Gesundheitsfonds, in den alle Beitragseinnahmen der GKV und der Bundeszuschuss fließen. Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die einzelnen Krankenkassen ihre Zuweisungen, die sich aus der Grundpauschale und den morbiditätsorientierten Zu- und Abschlägen zusammensetzen. Die Differenz zwischen den Zuweisungen und den tatsächlichen Leistungsausgaben einer Kasse bestimmt, ob ein Zusatzbeitrag erhoben werden muss oder ein Prämienvorteil möglich ist. Der RSA ist damit ein wesentlicher Faktor für die Wettbewerbsfähigkeit und die Beitragshöhe jeder einzelnen Krankenkasse.
Regulatorischer Rahmen
Die gesetzliche Grundlage des RSA bilden die §§ 266 bis 270 SGB V sowie die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV). § 266 SGB V definiert die Grundzüge des Ausgleichsverfahrens, § 267 SGB V regelt die Datenerhebung und -übermittlung, und § 268 SGB V enthält die Bestimmungen zum Jahresausgleich. Die RSAV konkretisiert die Berechnungsmethodik, insbesondere die Ermittlung der Grundpauschale (§ 12 RSAV), die Definition der Morbiditätsgruppen und die Berechnung der Zu- und Abschläge. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) ist als Aufsichtsbehörde für die Durchführung des RSA zuständig und veröffentlicht jährlich die Ausgleichsergebnisse.
Häufig gestellte Fragen zum GKV-Risikostrukturausgleich
Was ist der Risikostrukturausgleich (RSA) in der GKV?
Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist ein Finanzausgleichsmechanismus zwischen den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland. Er gleicht Unterschiede in der Risikostruktur der Versicherten aus — also unterschiedliche Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsstrukturen. Seit 2009 ist der RSA morbiditätsorientiert (Morbi-RSA), berücksichtigt also auch den Gesundheitszustand der Versicherten. Die gesetzliche Grundlage bilden §§ 266–270 SGB V und die RSAV.
Was ist die Grundpauschale im RSA?
Die Grundpauschale ist der durchschnittliche Betrag der standardisierten Leistungsausgaben je Versicherten. Sie ergibt sich als Quotient aus den gesamten standardisierten Leistungsausgaben aller Kassen und der Gesamtzahl aller Versicherten. Die Grundpauschale dient als Ausgangswert für die morbiditätsorientierten Zu- und Abschläge, die den individuellen Gesundheitszustand der Versicherten einer Kasse berücksichtigen.
Was sind standardisierte Leistungsausgaben?
Standardisierte Leistungsausgaben sind die um Risikostruktureffekte bereinigten tatsächlichen Leistungsausgaben der Krankenkassen. Sie werden berechnet, indem die Ausgaben aller Kassen nach einheitlichen Kriterien (Alter, Geschlecht, Morbidität) standardisiert werden. Damit wird ein fairer Vergleich zwischen Kassen mit unterschiedlicher Versichertenstruktur möglich. Die Standardisierung erfolgt jährlich durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS).
Wie beeinflusst der RSA die Beiträge meiner Krankenkasse?
Der RSA hat einen erheblichen Einfluss auf die finanzielle Situation jeder Krankenkasse. Kassen mit überdurchschnittlich vielen kranken oder älteren Versicherten erhalten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, während Kassen mit günstigerer Risikostruktur weniger erhalten. Dies wirkt sich indirekt auf den Zusatzbeitrag der einzelnen Kasse aus: Erhält eine Kasse ausreichende RSA-Zuweisungen, kann sie einen niedrigeren Zusatzbeitrag erheben.
Welche Rolle spielt das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS)?
Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS, ehemals BVA) führt den RSA durch. Es berechnet jährlich die standardisierten Leistungsausgaben, ermittelt die Grundpauschale und die morbiditätsorientierten Zu- und Abschläge, und bestimmt die Zuweisungen an die einzelnen Kassen aus dem Gesundheitsfonds. Das BAS ist auch für die Prüfung der von den Kassen übermittelten Daten und die Durchführung des Jahresausgleichs zuständig.
Wie oft wird der RSA-Ausgleich durchgeführt?
Der RSA wird in zwei Stufen durchgeführt: Zunächst erfolgen monatliche Abschlagszahlungen an die Kassen auf Basis vorläufiger Daten. Der endgültige Jahresausgleich wird rückwirkend durchgeführt, wenn die tatsächlichen Leistungsausgaben und Versichertendaten des jeweiligen Ausgleichsjahres vorliegen. Dies geschieht in der Regel mit einer Verzögerung von etwa zwei Jahren. Der Jahresausgleich führt dann zu Nach- oder Rückzahlungen zwischen den Kassen und dem Gesundheitsfonds.